Modelo del queso suizo para el sustento de la cultura de seguridad del paciente en un hospital

Algunos de los roles que desarrollan las personas, coinciden en el espacio físico y mental de otros actores; estas acciones están en correspondencia con diferentes esferas temporales de la vida, como se visualiza en el modelo del queso suizo de James Reason. Esta revisión tiene el propósito de sistematizar en los supuestos teóricos del modelo del queso suizo para el sustento de la cultura de seguridad del paciente en un hospital. El modelo sostiene que cada sistema de atención posee una serie de muros o espacios que separan los elementos de la exposición a daños, ubicadas paralelamente unas con otras; sin embargo, se comunican a través de agujeros que pueden convertirse en fuentes de exposición. En la cultura justa, la persona debe conocer qué tipos de comportamientos inseguros son aceptados y cuáles no. Se concluye que la cultura de seguridad del paciente debe ser entendida como un sistema no punitivo que trata de cobrar conciencia de que las cosas pueden ir mal, que es capaz de reconocer los errores, de aprender de ellos y de actuar para mejorar, en tal sentido el modelo del queso suizo sustenta estos elementos.

Some of the roles that people develop coincide in the other actors' physical and mental space; these actions are in correspondence with different temporal spheres of life, as visualized in James Reason's Switzerland cheese model. This review purpose of systematizing the theoretical assumptions of the Switzerland cheese model for the patient safety culture support in hospitals. The model maintains that each care system has a series of walls or spaces that separate the elements of exposure to damage, located parallel to each other; however, they communicate through holes that can become sources of exposure. In the fair culture, the person must know what types of unsafe behavior are accepted and what are not. It is concluded that the patient safety culture must be understood as a non-punitive system that tries to become aware that things can go wrong, that it is capable of recognizing mistakes, learning from them and acting to improve, in this sense, the Switzerland cheese model supports these elements.

Comportamiento de la morbilidad materna durante el puerperio. Cienfuegos, 2020

Fundamento: durante el puerperio existen causas de complicaciones maternas que comprometen la vida de la mujer, etapa que requiere un monitoreo continuo y un accionar exitoso de los profesionales de la salud. Es de importancia en el mundo y en Cuba el seguimiento del comportamiento de las causas de muertes maternas y la morbilidad de maternas en estado crítico, para la aplicación de estrategias organizativas, de control y de acción en mejora de este indicador. Objetivo caracterizar el comportamiento de la morbilidad materna durante el puerperio. Métodos: estudio descriptivo, transversal sobre la morbilidad de puérperas en el Hospital Provincial de Cienfuegos, durante el año 2020. Se trabajó con el universo de 3563 nacimientos ocurridos. Se elaboró un formulario para la recogida de datos. Las variables analizadas fueron: edad materna, tipo de parto, peso al nacimiento, edad gestacional, estado del recién nacido al nacimiento y morbilidad materna grave y no grave. Resultados: predominaron las mujeres entre 20 y 34 años de edad (76 %); el 57,9 % tuvo parto eutócico. Las puérperas con morbilidad materna por sepsis grave fueron 79 mujeres (2,2 %) y con morbilidad no grave 397 mujeres (11,1 %). Conclusiones: la sepsis grave, preeclampsia-eclampsia y hemorragia posparto son las entidades que mayormente se observaron en la morbilidad materna grave; las que presentaron morbilidad no grave tuvieron recién nacidos bajo peso y anemia posparto.

Foundation: during the puerperium there are causes of maternal complications that compromise the woman's life, a stage that requires continuous monitoring and successful action by health professionals. It is important in the world and in Cuba to monitor the maternal deaths causes' behavior and the maternal patients morbidity in critical condition, for the application of organizational, control and action strategies to improve this indicator. Objective: to characterize the maternal morbidity behavior during the puerperium. Methods: descriptive, cross-sectional study on the morbidity of puerperal women at the Cienfuegos Provincial Hospital, during the year 2020. The universe was composed of 3563 births that occurred. A form for data collection was developed. The analyzed variables were: maternal age, type of delivery, birth weight, gestational age, state of the newborn at birth, and severe and non-serious maternal morbidity. Results: there was women predominance between 20 and 34 years of age (76%); 57.9% had eutocic delivery. The postpartum women with maternal morbidity due to severe sepsis were 79 women (2.2%) and with non-serious morbidity 397 women (11.1%). Conclusions: severe sepsis, preeclampsia-eclampsia, and postpartum hemorrhage are the entities that were mostly observed in severe maternal morbidity; those with non-serious morbidity had low birth weight newborns and postpartum anemia.

Higiene de manos, su aprendizaje mediante la utilización de medios de enseñanza

Fundamento: mejorar la higiene de las manos de manera eficaz y sostenida se consigue mediante la aplicación de múltiples medidas para abordar diferentes obstáculos, así como barreras conductuales, es por ello que se hace necesario crear medios que permitan su aprendizaje. Objetivo: diseñar medios de enseñanza que contribuyan al aprendizaje de la higiene de manos tanto en estudiantes de Lic. en Enfermería como en la comunidad. Métodos: se desarrolló una investigación cualicuantitativa, durante el período de estudio de junio 2018 a julio 2021. Los escenarios fueron el Círculo Infantil Marineritos del Sur, Escuela Primaria Guerrillero Heroico y la Universidad de Ciencias Médicas en el municipio de Cienfuegos. Se realizaron grupos de discusión en los tres escenarios, de lo cual emergieron las categorías capacitación y medios de enseñanza, que fueron creados y validados por la metodología de Barraza. Resultados: se diseñó una página web, una aplicación para móvil, juegos didácticos para los niños y trípticos. Todos fueron validados satisfactoriamente. Conclusiones: el diseño de medios de enseñanza, sustentados científicamente, se corresponde con las necesidades de los estudiantes la carrera de Licenciatura en Enfermería y de la comunidad para el logro de los conocimientos teóricos y prácticos en la adherencia a la técnica correcta de higiene de manos.

Summary: Introduction: The improvement of effective and sustained hand hygiene is achieved through the application of multiple measures to address different obstacles, as well as behavioral barriers, which is why it is necessary to create means that allow the learning of it, in such a way. In this sense, the objective is to design teaching means that contribute to the learning of hand hygiene both in Nursing students and in the community, Method; a qualitative-quantitative investigation was developed, Results the qualitative phase was evidenced when a discussion group was carried out from which the category training and teaching aids emerged, which allowed the design of a web page, a mobile application, didactic games for children and triptychs, and the quantitative phase when said teaching aids were validated by the Barraza methodology.

Referentes teóricos que sustentan un sistema de vigilancia de eventos adversos en unidades de cuidados intensivos

El estudio de los fundamentos teóricos permite profundizar en los procesos asociados a la asistencia en los cuidados progresivos. Es objetivo de esta investigación analizar los referentes teóricos para el diseño de un sistema de vigilancia de eventos adversos en unidades de cuidados intensivos. Para tal fin se realizó una revisión bibliográfica, desde el referente, avanzado para su tiempo, de Florence Nightingale; pasando por los supuestos teóricos de Madeleine Leininger; hasta la conexión con el modelo del Queso Suizo de Reason y la teoría general de los sistemas de Ludwing Von Bertalanffy. La integración de dichas teorías resultó de gran valor para el planteamiento de un sistema de vigilancia fundamentado científicamente, aplicable con vistas a lograr otros productos que se sustenten posteriormente en la práctica.

The study of the theoretical foundations allows delving into the processes associated with assistance in progressive care. The objective of this research is to analyze the theoretical references for the design of a surveillance system for adverse events in intensive care units. For this purpose, a bibliographic review was carried out, from the referent, advanced for its time, by Florence Nightingale; going through the theoretical assumptions of Madeleine Leininger; to the connection with Reason's Swiss Cheese model and Ludwig Von Bertalanffy's general systems theory. The integration of these theories was of great value for the approach of a scientifically based surveillance system, applicable with a view to achieving other products that are later supported in practice.

Percepción de enfermería sobre la notificación de eventos adversos en cuidados intensivos pediátricos / Nurses' Perceptions about Adverse Event Reporting in Pediatric Intensive Care

Introducción: La notificación de eventos adversos es reflejo de la calidad asistencial de enfermería y de la cultura de seguridad. Objetivo: Identificar la percepción de enfermería sobre la notificación de eventos adversos en cuidados intensivos pediátricos. Métodos: Estudio cualitativo, de tipo investigación convergente asistencial, realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial Pediátrico "José Luis Miranda", Cuba, de octubre a diciembre del año 2022. Participaron 38 enfermeras, por medio de entrevista informal, observación participante y grupo de discusión. Los datos recogidos en el proceso investigativo fueron organizados por analogía de información y analizados de forma cualitativa, ello incluyó el descubrimiento, codificación y relativización de la información, lo cual permitió identificar categorías, codificar estas categorías y establecer relaciones. Resultados: Los participantes percibían que la notificación de eventos adversos se realizaba de forma verbal al jefe de equipo de enfermería. La ausencia de notificación ocurría por desconocimiento de los aspectos de la cultura de seguridad, temor a sanciones y no existencia de un sistema de notificación. Como parte de las estrategias para la notificación de eventos adversos los enfermeros sugirieron la realización de talleres y cursos formativos sobre cultura de seguridad, crear un ambiente laboral no punitivo que favorezca el análisis y aprendizaje de cada error. Conclusión: Los profesionales de enfermería perciben que se notifican de forma espontánea los eventos adversos en cuidados intensivos, existe la necesidad de formar al personal en cultura de seguridad del paciente y diseñar un sistema de vigilancia de eventos adversos(AU)

Introduction: Adverse event reporting is a reflection of nursing care quality and safety culture. Objective: To identify nurses' perception about adverse event reporting in pediatric intensive care. Methods: A qualitative study, of convergent care research type, was carried out in the intensive care unit of Hospital Provincial Pediátrico José Luis Miranda, in Cuba, from October to December 2022. Thirty-eight nurses participated in an informal interview, with participant observation and a discussion group. The data collected in the research process were organized by information analogy, as well as qualitatively analyzed. This included the discovery, coding and relativization of the information, which allowed to identify and code these categories, as well as establishing relationships. Results: The participants perceived that adverse event reporting was done verbally to the head nurse. The lack of reporting was due to lack of knowledge about safety culture aspects, fear of sanctions and the nonexistence of a reporting system. As part of the strategies to encourage adverse events reporting, the nurses suggested holding workshops and training courses on safety culture, as well as creating a nonpunitive working environment that favors the analysis and learning from each error. Conclusion: Nursing professionals perceive that adverse events in the intensive care settings are reported spontaneously. There is a need to train such staff based on a patient safety culture and to design an adverse event surveillance system(AU)

Fundamentos teóricos de Florencia Nightingale sobre higiene de manos. Apuntes para una reflexión en tiempos de COVID-19 / Theoretical foundations of Florence Nightingale on hand hygiene. Notes for a reflection in times of COVID-19

RESUMEN Se presenta una revisión, desde el paradigma de Florencia Nightingale, sobre su visión teórica acerca de la higiene de manos. Se analizan los principales aspectos teóricos expresados por ella y su relación con la higiene de manos, además de exponer, mediante el análisis de sus aportes teóricos, su contribución al desarrollo de la enfermería no solo en Cuba sino en el mundo, mostrando la importancia que tiene esta praxis para combatir un sin número de enfermedades infecciosas y muy específicamente la COVID-19, pues una de las medidas más importantes para romper su cadena de transmisión es precisamente la higiene de las manos.

ABSTRACT A review is presented, from the paradigm of Florencia Nightingale, on her theoretical vision about hand hygiene. The main theoretical aspects expressed by her and her relationship with hand hygiene are analyzed, in addition to exposing, through the analysis of her theoretical contributions, her contribution to the development of nursing not only in Cuba but in the world, showing the importance that has this practice to combat a number of infectious diseases and very specifically COVID-19, since one of the most important measures to break its chain of transmission is precisely hand hygiene.

Guías de autocuidado en las pacientes con cáncer de mamas mastectomizadas / Self- care guidelines for mastectomized patients with breast cancer

RESUMEN Introducción: el incremento del cáncer de mama en las mujeres ha propiciado también un incremento de mujeres mastectomizadas, las cuales necesitan del autocuidado para su pronta recuperación. En tal sentido, las guías de autocuidado pueden ser una solución favorable. Objetivo: analizar las evidencias disponibles en la literatura sobre las particularidades de las guías de autocuidado para las pacientes con cáncer de mamas mastectomizadas. Métodos: se realizó una revisión integradora en la Biblioteca virtual de la salud y una búsqueda en las bases de datos: Scielo, BDenf, y PUBMed de artículos enmarcados en los diferentes formatos de guía desarrollados en distintos países sobre el autocuidado en pacientes mastectomizadas, así como su tratamiento, implementación y resultados obtenidos, que fueron publicados en el período de 2000 - 2018. Se seleccionaron 7 artículos para este análisis, según la estrategia de búsqueda. Se emplearon los siguientes criterios para la inclusión de los artículos: que fueran estudios originales, que declararan la metodología aplicada, realizados en cualquier territorio a nivel mundial, publicados en inglés, español o portugués, y disponibles a texto completo. Conclusiones: los estudios incluidos en esta investigación aportaron elementos claves para el diseño de intervenciones de Enfermería, dada la inclusión de los contenidos necesarios y comprensibles para su implementación. Este estudio permitió conocer la actuación de los especialistas en pacientes mastectomizadas implementados en otras regiones. La información obtenida dará lugar a posibles cambios en los procesos asistenciales para la atención de las pacientes mastectomizadas.

ABSTRACT Introduction: the increase in breast cancer in women has also led to an increase in mastectomized women, who need self-care for their prompt recovery. In this sense, self-care guidelines can be a favorable solution. Objective: to analyze the evidence available in the literature on the particularities of self-care guidelines for mastectomized patients with breast cancer. Methods: an integrative review was carried out on the articles published in the Virtual Health Library and in the databases: SciELO, BDENF, and PubMed from 2000 to 2018. The different guide formats developed in different countries on self-care in mastectomized patients, as well as their treatment, implementation and obtained results were reviewed. Seven articles were selected for this analysis, according to the search strategy. The following criteria were used for their inclusion: original studies, used methodology, carried out in any territory worldwide, published in English, Spanish or Portuguese, and available in full text. Conclusions: the studies included in this research contributed key elements for designing nursing interventions, given the inclusion of the necessary and understandable contents for their implementation. This study allowed us to know the performance of specialists from other regions in mastectomized patients. The information obtained will lead to possible changes in the healthcare processes for the care of mastectomized patients.

Estudios de clima organizacional: revisión integrativa / Organizational climate studies: integrative review

RESUMEN Fundamento: el clima organizacional en la actualidad es de interés para casi todas las empresas, por su influencia en los procesos organiza¬cionales y psicológicos, como la comuni-cación, la toma de decisiones, la solución de problemas, el aprendizaje, la motivación, así como su repercusión en la eficiencia de la organización y en la satisfacción de sus miembros. Objetivo: analizar la producción científica sobre el clima organizacional existente en la literatura. Métodos: revisión integrativa en bancos de datos: BVS, Scielo, LILASC; se consideraron los descriptores indexados. Fueron incluidos 26 artículos para el análisis, en los años comprendidos del 2013 al 2018, enmarcados en las evaluaciones desarrolladas en distintos países sobre evaluación del clima organizacional. Se analizaron los instrumentos utilizados y resultados obtenidos. Resultados: dentro de los 26 artículos identificados, 24 fueron cuantitativos con diseños descriptivos transversales y correlacionales, uno mixto y uno cualitativo. Realizados en los países España, Brasil, Perú, Venezuela, México, Cuba, Chile, Colombia y Ecuador. De ellos 22 escritos en la lengua española, dos en lengua inglesa y dos en lengua portuguesa. Entre las revistas que más artículos aportaron se encuentran Ciencia y Trabajo y Revista Cubana de Salud Pública. Los instrumentos más utilizados fueron la escala y el índice de clima organizacional. Conclusiones: los estudios de clima organizacional muestran la importancia y efectividad de una gestión de clima organizacional. Además, evidencian que la gestión de clima organizacional influye en la satisfacción de usuarios.

ABSTRACT Introduction: the organizational climate is currently of interest to almost all companies, due to their influence on organizational and psychological processes, such as communication, decision making, problem solving, learning, motivation, and its impact on the efficiency of the organization and the satisfaction of its members. Objective: to analyze the scientific production on the organizational climate existing in the literature. Method: systematic review in data banks: VHL, Scielo, LILASC considering the indexed descriptors. Twenty-six articles were included for the analysis, according to the search strategy, in the years from 2013 to 2018 framed in the evaluations developed in different countries on the organizational climate assessment as well as the instrument used and the results obtained. Results: in the 26 identified articles, 24 were quantitative with cross-sectional and correlative descriptive designs, one mixed and one qualitative. Made in the countries of Spain, Brazil, Peru, Venezuela, Mexico, Cuba, Chile, Colombia and Ecuador. Of these, 22 were written in the Spanish language, two in the English language and two in the Portuguese language. In relation to the journals that contributed the most articles are Science and work and the Cuban Journal of Public Health. Conclusions: Organizational climate studies show the importance and effectiveness of organizational climate management. In addition, evidence that organizational climate management influences user satisfaction.

Sistemas de notificación de eventos adversos en unidades de cuidados intensivos para gestión de riesgo / Adverse Events Notification Systems in Intensive Care Units for Risk Management

Introducción: La ocurrencia de eventos adversos en sistemas de salud es de gran significación para el aumento de la morbilidad, la mortalidad, en el momento del tratamiento de pacientes y en los costos de la asistencia sanitaria. Objetivo: Sistematizar el conocimiento sobre sistemas de notificación de eventos adversos en unidades de cuidados intensivos para gestión de riesgos. Métodos: Revisión sistemática en bancos de datos: BVS, SciELO, BDenf, y PUBMed, considerándose los descriptores indexados. Fueron incluidos15 artículos para el análisis, según la estrategia de búsqueda, en los años comprendidos entre el 2013 y el 2017, enmarcados en los modelos desarrollados en distintos países sobre notificación, así como su abordaje para la implementación y resultados obtenidos. Los estudios fueron agrupados en 4 categorías: sistemas de notificación existentes, características de sistemas de notificación, barreras para la notificación y eventos adversos que ocurren durante la hospitalización. Conclusiones: Los sistemas de notificación son una herramienta importante para aumentar la calidad de los servicios, los cambios en el proceso ampliarán la seguridad del paciente y los servicios libre de fallas y riesgos. Los eventos adversos detectados fueron: relacionado con el manejo de accesos vasculares y drenajes, con el cuidado y medicación(AU)

Introduction: The occurrence of adverse events in health systems is of great significance concerning the increase in morbidity and mortality, at the time of patient treatment and regarding health care costs. Objective: To systematize the knowledge about adverse events notification systems in intensive care units for risk management. Methods: Systematic review in the databases BVS, SciELO, BDenf, and PUBMed, considering the indexed descriptors. Fifteen articles were included for the analysis, according to the search strategy, from the years between 2013 and 2017, framed in the models developed in different countries and about notification, as well as their approach to implementation and outcomes obtained. The studies were grouped into four categories: existing reporting systems, characteristics of reporting systems, barriers to reporting, and adverse events that occur during hospitalization. Conclusions: Notification systems are an important tool for increasing the quality of services. Changes in the process will expand patient safety and services free from failures and risks. The adverse events detected were those related to the management of vascular accesses and drains, and other related with care and medication(AU)

Conocimientos sobre cuidados a la mujer mastectomizada del centro de Cuba en la atención enfermera / Knowledge about care for mastectomized women in the center of Cuba in nursing care

RESUMEN Fundamento: las pacientes mastectomizadas requieren atención individualizada por los enfermeros quienes les ofrecerán los cuidados necesarios durante su estancia hospitalaria y les orientarán sobre el cuidado que deben seguir al egreso, por lo que es pertinente explorar su nivel de conocimientos sobre este tema. Objetivo: determinar el nivel de conocimientos de los enfermeros sobre el cuidado a las pacientes mastectomizadas en el Hospital Universitario Oncológico "Celestino Hernández Robau". Métodos: se realizó un estudio descriptivo en el mencionado hospital en el periodo septiembre-diciembre de 2018. Se utilizaron métodos teóricos: análisis-síntesis, inducción-deducción e histórico-lógico; y empíricos: entrevista semiestructurada a enfermeros e informantes clave. Resultados: el nivel de conocimientos de los enfermeros sobre los cuidados a las pacientes mastectomizadas resultó adecuado, aunque existen algunas carencias relacionadas con rubros de autocuidado al egreso, en los que su orientación es fundamental: la movilización de drenajes, cubrir el brazo afecto con calor, la reincorporación al trabajo, la realización moderada de deportes y guiar los ejercicios de rehabilitación. Conclusiones: a partir de estos resultados se considera la necesidad de una capacitación con contenidos actualizados en aspectos específicos del autocuidado, porque además de ser conocedores de su profesión, estos enfermeros también deben capacitarse como promotores de salud.

ABSTRACT Background: mastectomized patients require individualized attention by the nurses who will offer them the necessary care during their hospital stay and will guide them on the care they should follow when they leave hospitalization, so it is pertinent to explore their level of knowledge on this topic. Objective: to determine the level of knowledge of nurses about caring for mastectomized patients at the "Celestino Hernández Robau" University Oncological Hospital. Methods: a descriptive study was carried out in the mentioned hospital from September-to December 2018. Theoretical methods were used: analysis-synthesis, induction-deduction and historical-logical; and empirical ones: semi-structured interview with nurses and key informants. Results: the level of knowledge of nurses about care for mastectomized patients was adequate, although there are some shortcomings related to self-care items at discharge, in which its orientation is fundamental: the mobilization of drains, cover the affected arm with heat, the return to work, the moderate performance of sports and guide rehabilitation exercises. Conclusions: based on these results, the need for training with updated content on specific aspects of self-care is considered, because in addition to being knowledgeable about their profession, these nurses must also be trained as health promoters.

Referentes teóricos que sustentan el clima organizacional: revisión integrativa / Theoretical references that sustain the organizational climate: integrative review

RESUMEN La tendencia a concebir a la organización como centro principal de la disciplina administrativa, se basa en lo que se denomina paradigma clásico o tradicional y se fundamenta en el supuesto de la "empresa-máquina" que responde al determinismo, la eficiencia y el control. Esta revisión tiene por objetivo analizar producción científica actualizada sobre clima organizacional. Fueron incluidos nueve artículos publicados entre 2010 y 2018, enmarcados en las distintas teorías de la administración para su aplicación en las organizaciones y la evaluación del clima organizacional; se analizaron los instrumentos utilizados y resultados obtenidos. Los nueve estudios seleccionados fueron escritos en la lengua española y todos con diseño descriptivo. Se constató que los estudios describen definiciones y teorías que sustentan el clima organizacional. Se concluye que la teoría de los sistemas y la teoría de la complejidad están presentes en los referentes teóricos sobre clima organizacional y cobran valor en el desarrollo de las organizaciones. Se reafirma además la valía de las personas para su buen funcionamiento, así como la importancia de los procesos de comunicación.

ABSTRACT The tendency to conceive of organization as the center of administrative discipline is based on what is called classical or traditional paradigm and is based on the assumption of the "company-machine" that responds to determinism, efficiency and control. This review aims to analyze updated scientific production on organizational climate. Nine articles published between 2010 and 2018 were included, framed in different administration theories for their application in organizations and evaluation of the organizational climate; The instruments used and results obtained were analyzed. The nine selected studies were written in Spanish language and all with a descriptive design. It was found that the studies describe definitions and theories which support the organizational climate. It is concluded that the theory of systems and complexity theory are present in the theoretical referents about organizational climate and gain value in the organization development. It also reaffirms the value of people for its proper functioning, as well as the importance of communication processes.

Eventos adversos en pacientes bajo régimen deventilación mecánica / Adverse events in patients ongoing mechanical ventilation

Identificar los eventos adversos en pacientes bajo régimen de ventilación mecánica en launidad de cuidados intensivos polivalentes de Cienfuegos-Cuba.MetodologíaEstudio descriptivo, prospectivo realizado durante los meses de agosto de 2015 a febrerode 2016. El universo estuvo constituido por 155 pacientes ingresados en el servicio bajorégimen de ventilación mecánica durante el período de estudio. Se utilizó el formulariointernacional de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y UnidadesCoronarias (SEMICYUC) tomando los ítems relacionados con la ventilación mecánica.Se entregó un formulario para cada paciente a su ingreso, diligenciado por personal deenfermería y médicos de asistencia, para la notificación de forma voluntaria y anónima delos eventos adversos sucedidos.ResultadosDe los 158 pacientes 41 presentaron algún tipo de evento adverso (25,9%): 14 deellos (8,9%) desarrollaron neumonía, 10 (6,3%) atelectasia, 9 (5,7%) desconexiónaccidental y 8 (5,0%) extubación no programada. En cuanto a la neumonía asociada ala ventilación mecánica, los gérmenes más frecuentes en los cultivos de las secrecionestraqueobronqueales fueron: Acinetobacter baumannii (57,1%), Pseudomona aeroginosa(21,4%) y Estafilococus aureus (7,1%).ConclusionesEl conocimiento de los eventos adversos y sus causas permite llegar a su análisis y enconsecuencia, a la elaboración de indicadores de calidad en la atención de este tipo depacientes...

To identify adverse events in patients ongoing mechanical ventilation in the intensive careunit polyvalent Cienfuegos-Cuba.MethodologyDescriptive, prospective study was conducted during the months of august 2015 tofebruary 2016. The universe was composed of 155 patients admitted to the regime undermechanical ventilation during the study period. The international form of the SpanishSociety of Intensive Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC) taking items relatedto mechanical ventilation was used. One form for each patient on admission, completed bynurses and medical assistance, for reporting voluntary and anonymous of adverse eventsoccurred surrendered.Results41 from 158 patients had some type of adverse event (25,9 %): 14 of them (8,9%)developed pneumonia, 10 (6,3%) atelectasis, 9 (5,7%), accidental disconnection and 8(5,0%) unplanned extubation . As for pneumonia associated with mechanical ventilation,the most common germs in cultures of secretions traqueobronqueales were: Acinetobacterbaumannii (57,1% ), Pseudomona aeruginosa ( 21,4 %) and Staphylococcus aureus (7,1%).ConclusionsKnowledge of adverse events and their causes allows analyze them and consequently to thedevelop quality care indicators to these patients...

Incapacidad de los pacientes por acontecimientos adversos en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes / Inability of patients due to adverse events in the Polyvalent Intensive Care Unit

Introducción: la seguridad del paciente se basa en la necesidad de contrarrestar los efectos nocivos que tienen los eventos adversos sobre los pacientes. Objetivo: determinar el impacto de los acontecimientos adversos, en término de incapacidad, que aparecieron en los pacientes en que se reportó dicho incidente adverso. Métodos: se realizó un estudio descriptivo prospectivo en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes del Hospital Provincial de Cienfuegos durante los meses de febrero-abril 2010. Para determinar la gravedad según categoría y su relación con invalidantes del paciente, se revisó el formulario internacional de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarios. El universo lo constituyeron los 110 pacientes ingresados en el servicio durante el periodo de estudio. Resultados: los de mayor prevalencia fueron los de categoría B y C para un total de 28,18 por ciento y 25,45 por ciento, representando los 31 y 28 incidentes comunicados; los de mayor gravedad fueron los incidentes asociados a la vía aérea, el 25,45 por ciento; a pesar de dichos eventos adversos los pacientes no sufrieron invalidantes en términos de incapacidad física. Conclusiones: se identificó la gravedad de los acontecimientos adversos y se determinó que no hubo invalidantes fatales en los pacientes que participaron en el estudio(AU)

Introduction: patient safety is based on the need to counter the harmful effects that adverse events on patients. Objective: To determine the impact of adverse events, in terms of disability, which appeared in patients in whom this adverse event was reported. Methods: A prospective study was conducted at the Polyvalent Intensive Care Unit of the Provincial Hospital of Cienfuegos during the months of February to April 2010. To determine the severity according to category and disabling the patient regarding the international form of revised Spanish Society of Intensive Care and Coronary Units. The universe was composed of 110 patients admitted to the service during the study period. Results: The most prevalent were those of category B and C for a total of 28.18 percent and 25.45 percent, representing 31 and 28 reported incidents; The most serious incidents were associated with airway, 25.45 percent; despite these adverse events suffered no crippling patients in terms of disability.Conclusions: The severity of adverse events were identified and it was determined that there were no fatal disabling in patients enrolled in the study(AU)

Incapacidad de los pacientes por acontecimientos adversos en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes / Inability of patients due to adverse events in the Polyvalent Intensive Care Unit

INTRODUCCIÓN: la seguridad del paciente se basa en la necesidad de contrarrestar los efectos nocivos que tienen los eventos adversos sobre los pacientes. OBJETIVO: determinar el impacto de los acontecimientos adversos, en término de incapacidad, que aparecieron en los pacientes en que se reportó dicho incidente adverso. MÉTODOS: se realizó un estudio descriptivo prospectivo en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes del Hospital Provincial de Cienfuegos durante los meses de febrero-abril 2010. Para determinar la gravedad según categoría y su relación con invalidantes del paciente, se revisó el formulario internacional de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarios. El universo lo constituyeron los 110 pacientes ingresados en el servicio durante el periodo de estudio. RESULTADOS: los de mayor prevalencia fueron los de categoría B y C para un total de 28,18 % y 25,45 %, representando los 31 y 28 incidentes comunicados; los de mayor gravedad fueron los incidentes asociados a la vía aérea, el 25,45 %; a pesar de dichos eventos adversos los pacientes no sufrieron invalidantes en términos de incapacidad física. CONCLUSIONES: se identificó la gravedad de los acontecimientos adversos y se determinó que no hubo invalidantes fatales en los pacientes que participaron en el estudio.

INTRODUCTION: patient safety is based on the need to counter the harmful effects that adverse events on patients. OBJECTIVE: To determine the impact of adverse events, in terms of disability, which appeared in patients in whom this adverse event was reported. METHODS: A prospective study was conducted at the Polyvalent Intensive Care Unit of the Provincial Hospital of Cienfuegos during the months of February to April 2010. To determine the severity according to category and disabling the patient regarding the international form of revised Spanish Society of Intensive Care and Coronary Units. The universe was composed of 110 patients admitted to the service during the study period. RESULTS: The most prevalent were those of category B and C for a total of 28.18% and 25.45%, representing 31 and 28 reported incidents; The most serious incidents were associated with airway, 25.45%; despite these adverse events suffered no crippling patients in terms of disability. CONCLUSIONS: The severity of adverse events were identified and it was determined that there were no fatal disabling in patients enrolled in the study.